MALARIA (ZIMNICA)

Wpisany przez dr med. Piotr Kajfasz  
    
       Malaria jest jedną z najważniejszych chorób zakaźnych obok AIDS i gruźlicy, a stała lub okresowa transmisja zarażenia dotyczy terenów zamieszkałych przez około 40% ludności w ponad 100 krajach świata. Stale wzrastająca oporność na leki stosowane profilaktycznie i leczniczo stwarza wiele trudności w ograniczeniu występowania choroby na terenach endemicznych oraz liczby przypadków importowanych do stref wolnych od malarii.

 

malaria mapa

Malaria jest zakaźną chorobą pasożytniczą, wywoływaną przez pierwotniaki krwi -zarodźce (plazmodia), przenoszone w warunkach naturalnych przez ukłucia samic komarów widliszków rodzaju Anopheles.
Malarię u człowieka wywołują cztery gatunki zarodźców {Plasmodium falciparum, P. vivax, P. ovale i P. malariae). Cykl rozwojowy pasożytów obejmuje stadium rozwoju u komara - sporogonię oraz rozwój u człowieka - schizogonię wątrobową i schizogonię krwinkową odpowiedzialną za objawy kliniczne choroby.
 W klasycznych pełnoobjawowych przypadkach choroba charakteryzuje się typową gorączką o cyklicznym przebiegu, postępującą anemią i splenomegalią natomiast atak malarii składa się z okresów ziębienia, pałania i zlewnych potów .
Obecnie roczną liczbę zachorowań ocenia się na 300-500 min przypadków, śmiertelność zaś na 1,5-2,4 min, z czego ponad 90% dotyczy zgonów z powodu zarażeń P falciparum. Około 85% zacho¬rowań na malarię przypada na rejony Afryki Subsaharyjskiej .
Obecnie średnioroczna liczba zachorowań wynosi około 20-30 przypadków po powrocie do Polski, a prawdopodobna liczba zachorowań poza granicami kraju - około 120-50 przypadków.
Mimo stosunkowo niewielkiej liczby zachorowań w porównaniu z innymi krajami Europy niepokój wzbudza wysoka śmiertelność Polaków, średnio 10-krotnie wyższa. Wydaje się, że w dużej mierze jest to spowodowane zbyt późno wdrożonym lub niewłaściwym leczeniem oraz błędami w diagnostyce laboratoryjnej. Niepełne lub niewłaściwe stosowanie chemioprofilaktyki może w konsekwencji doprowadzić do wystąpienia objawów klinicznych nawet po kilku miesiącach od momentu zarażenia, często nietypowych lub przebiegających pod postacią masek klinicznych (szczególnie w malarii tropikalnej wywołanej przez P falciparum), co bywa przyczyną zbyt późnego rozpoznania i leczenia.
Generalną zasadą jest rozpoczęcie przyjmowania leków przeciwmalarycznych na tydzień przed wkroczeniem do strefy zagrożenia, a przynajmniej w przeddzień wyjazdu w rejon malaryczny, kontynuowanie codziennie lub cotygodniowo w czasie przebywania w strefie narażenia i przez okres czterech tygodni po jej opuszczeniu.W razie stosowania profilaktycznego atowakonu i proguanylu (lek Malarone) przyjmowanie leków po opuszczeniu strefy malarycznej można skrócić do jednego tygodnia.
Preparat Malarone  jest od czerwca br. dostępny na terenie Polski i w odróżnieniu od szeregu leków przeciwmalarycznych nie wymaga przeprowadzania procedury importu docelowego.
Nie ma stuprocentowego zabezpieczenia przed zachorowaniem, bez względu na zastosowany rodzaj chemioprofilaktyki. Przyjmowane leki nie chronią przed zarażeniem sporozoitami wstrzykiwanymi przez komary widliszki podczas pobierania krwi człowieka, a jedynie w zależności od ich punktu uchwytu blokują dalszy rozwój.

Nieregularne zażywanie lub przyjmowanie niewłaściwych leków może być przyczyną wystąpienia objawów malarii, często o nietypowym przebiegu, a pacjent może nie skojarzyć choroby z pobytem w tropiku. Dlatego szczególnie w przypadkach stanów gorączkowych, zwłaszcza o cyklicznym przebiegu, istotne jest pytanie o ewentualny wcześniejszy pobyt w strefach endemicznego występowania malarii.
Kolejnym ważnym elementem decydującym o skuteczności postępowania profilaktycznego jest stosowanie środków indywidualnej ochrony przed ukłuciami komarów. Ponieważ komary malaryczne atakują głównie o zmierzchu, więc wieczorem należy nosić odpowiednie ubranie (nakrycie głowy, koszule z długimi rękawami, długie spodnie, skarpety, ewentualnie pełne obuwie) oraz spryskiwać odkryte części ciała preparatami odstraszającymi te owady. W miejscach pobytowych wskazane jest używanie przede wszystkim insektycydów w formie aerozoli, szczególnie ważne w sypialniach oraz stosowanie na okna, drzwi oraz łóżka moskitier.
W profilaktyce malarii odrębne i trudne zagadnienie stanowi skuteczna ochrona przed zachorowaniem osób przebywających przez szereg lat na terenach endemicznych lub wielokrotnie wyjeżdżających do tych rejonów na krótki okres. Większość malariologów uważa, że najkorzystniejszą formą zapobiegania skutkom zachorowania jest tzw. profilaktyka kieszeniowa, tzn. przyjmowanie leków w dawkach leczniczych, gdy wystąpią jakiekolwiek objawy sugerujące malarię.
Definitywne rozpoznanie malarii opiera się na stwierdzeniu w rozmazach krwi obecności zarodźców, lub wykazaniu typowych sekwencji kwasów nukleinowych techniką PCR (polimerase chain reaction).
Należy określić stadia rozwojowe (trofozoity, schizonty, gametocyty) oraz podać stopień parazytemii. Intensywność zarażenia ocenia się na podstawie odsetka krwinek zarażonych do 500 krwinek niezarażonych. Krew do badania należy pobierać kilkakrotnie, w miarę możliwości na szczycie gorączki.
Immunochromatograficzne testy paskowe wykonuje się zgodnie z załączonymi instrukcjami. Najczęściej stosowanym w Polsce testem jest Opti-MAL Rapid Malaria Test.
Należy zaznaczyć, że większość wymienionych leków profilaktycznych jest stosowana również w leczeniu malarii.
Malaria tropikalna przebiegająca często pod postacią różnych masek klinicznych (postać mózgowa, postać udaru cieplnego, postać wstrząsowa -„zimna", postać biegunkowa - choleropodobna, żółtaczkowa, DIC - zespół wewnątrznaczyniowego wykrzepiania) stwarza poważne trudności diagnostyczne i terapeutyczne nawet bardzo doświadczonym klinicystom.
Podczas ataku malarii hipertermia często powyżej 41°C jest bezpośrednim zagrożeniem życia i wówczas należy obniżać temperaturę ciała wszelkimi dostępnymi środkami, głównie fizycznymi, niezależnie od stosowania antypiretyków.
Równie niebez¬pieczne zagrożenie życia stanowi hipoglikemia nasilająca się po zastosowaniu chininy. Hiperparazytemia jest przyczyną gwałtownie rozwijającej się anemii sideropenicznej i trombocytopenii.
Ustawa z 6 września 2001 roku o chorobach zakaźnych i zakażeniach (Dz. U. nr 128, poz. 1384) nakłada obowiązek zgłaszania i rejestracji przypadków malarii rozpoznanych na terenie Polski. Uregulowany jest on rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 22 kwietnia2003 roku (Dz. U. nr 132, poz. 115).
Po zauważeniu objawow należy się zgłosić do zrobienia testow PCR do Zakładu Parazytologii Tropikalnej MIMMiT AMG, 81-519 Gdynia, Powstania Styczniowego 9B, tel. 058-6998547 lub 6998548, e-mail: pemyjak@ amg.gda.pl

dr med. Andrzej Kotłowski
kierownik Zakładu Medycyny Tropikalnej i Epidemiologii MIMMiTAMG w Gdańsku
Adres do korespondencji: Andrzej Kotłowski Zakład Medycyny Tropikalnej i Epidemiologii Międzywydziałowy Instytut Medycyny Morskiej i Tropikalnej Akademii Medycznej w Gdańsku ul. Powstania Styczniowego 9b 81-519 Gdynia e-mail: akotl@amg.gda.pl tel. (58) 699 85 43
Sprawdz w jakim miesiacu jest najwyzsze zagrozenie malarią.